건강보험용어_급여와 비급여 이해하기 _ 비급여와 전액본인부담 (100/100)와의 차이점

건강보험이란?

: 우리나라 대부분의 국민들이 가입 (단, 의료급여수급자 제외) 하고 있는 사회보장제도로써, 질병 및 부상으로 인해 발생한 진료비 부담을 경감시키는 것을 목적으로 시행되고 있습니다.

: 피보험자인 국민들이 보험료를 내면, 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리/운영하며, 필요 시 의료비용의 일정 비율을 보험 급여로 지급하여 보편적 의료보장이 이루어질 수 있도록 하고 있습니다.

 

참고) 의료급여제도란?
: 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민을 대상으로 의료문제(질병, 부상, 출산 등)를 국가가 보장하는 공공부조 제도로 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도

 

 

 

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급여 vs 비급여?

 

1) 급여

(약품의 경우, 고시로 지정된 항목만 급여대상으로 하고 나머지는 모두 비급여로 하는 Positive-System 형식) 

: 건강보험이 적용되어 보험료가 지원되는 병원비

: 입원, 외래 본인부담률에 의해 요양급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 항목 (일부본인부담) 또는 급여로 고시된 항목을 환자가 전액부담하는 항목 (전액본인부담; 100/100) 을 총칭힌다.

 

1) 일부본인부담
: 외래인 경우 대개 30%는 환자가 본인부담금으로 부담. 나머지 70%를 의료보험 공단에서 지급해 줌.
: 환자는 병원비 30%를 결제하고 병원은 나중에 못받은 70% 병원비를 공단에 청구하여 받게 됨.

2) 전액본인부담; 100/100
: 특정한 상황일 경우 건강보험 급여 항목에는 포함되지만 발생되는 의료비 전액을 환자가 지불해야 하는 항목

- 보험료 체납으로 급여가 제한되는 경우
- 요양급여의 절차에 따르지 않고 진료를 받는 경우
- 학교폭력 사건에서 가해자인 경우
- 보험재정에 상당한 부담을 주는 것으로 인정될 경우

 

2) 비급여

: 건강보험 급여에서 제외되는 것

: 의료보험이 적용되지 않기 때문에 병원마다 자율적으로 치료비를 정할 수 있기 때문에 가격이 다를 수 있다.

 

 

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전액본인부담(100/100) vs 비급여?

 

1) 전액본인부담(100/100 본인부담)

: 치료에 필요한 약제이나, 고가이기 때문에 보험제정 여건상 약값의 지원이 어려운 약제

: 복지부장관이 별도로 정한 약제품목에 대하여 허가사항 범위 이내이나, 별도로 정해진 급여기준이외 투여 시 약값을 환자본인이 100% 부담하는 것.

: 100/100이 되는 약제는 따로 고시가 되어 있음 (ex. 고지혈증약, 골다공증약, 철분제, 아반디아 등)

: 약제의 삭감 등을 우려하여 임의로 전액본인부담 시킬 수 없음

: 급여 청구

 

2) 비급여

: 꼭 필요하지 않은 약제라 보험재정에서 지원이 안되는 약제

: 일상생활에 지장이 없는 질환 등 복지부 장관이 정하는 사항에 대하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항

: 단순피로, 비만, 미용성형, 발기부전, 건강검진, 예방주사, 초음파, 수면내시경 관찰료 등

: 약 자체가 비급여인 약도 있고(제니칼, 비아그라, 노레보 등), 원래 약은 급여이지만 특정 상태에 따라 (ex. 골다공증, 말라리아의 예방 목적, 금연 유도 등) 고시를 통해 비급여로 투약되는 경우가 있음

: 비급여치료가 아니고 약제의 삭감을 우려하여 일부 약만을 임의로 비급여화 하여 처방할 수 없음

 

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[정리]

급여	일부본인부담 : 외래인 경우 30% 부담 등 약값의 일정 부분만 부담
	전액본인부담 (100/100 부담) : 별도로 정해진 급여기준이외 투여 시 정해진 약제만 전액 본인부담
비급여	법정 비급여 : 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 등 복지부 장관이 정하는 사항 (ex. 단순피로, 미용성형, 건강검진, 예방주사, 초음파, 수면내시경 관찰료 등등)의 치료를 위한 검사 및 투약
	임의 비급여 : 선생님이 검사나 약제를 임의로 비급여화 한 경우 (인정되지 않음)

www.doctorstimes.com/news/articleView.html?idxno=727 참고

의사신문